発　注　書

FAX: 042-710-5059

イツモ高圧GAS(株)　御中
TEL:042-710-5058　FAX:042-710-5059

注文日　　   年　　 月　　 日

▼お客様情報

■お名前 ■電話番号
■ふりがな ■FAX番号
■郵便番号 ■携帯番号
■住所

 ■MAIL
 

▼配送先情報

■お名前 ■電話番号
■ふりがな ■FAX番号
■郵便番号 ■携帯番号
■住所

 ■MAIL
 
■お届け希望日　　　月　　　　日　時間帯　　□午前中　□ 午後　　　時　〜　　　時　
■お支払方法　　　□商品代引　　□銀行振込　（どちらかにチェックを入れてください。　

▼注文内容

商品番号 品名 数量 単価  金額（税込み）
　
　		 　 　 　
　
　		 　 　 　
　
　		 　 　 　
　
　		 　 　 　
　
　		 　 　 　
　 　
  		　 　 　
　
　		 　 　 　
　
　		 　 　 　
　 　
  		　 　 　
　
　		 　 　 　
■発注合計金額（税込み）